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Archive for the ‘Terapia’ Category

Bill O´Hanlon explica que hay dos características del cerebro humano que hay que tener en cuenta a la hora de entender cómo se construye una depresión. Una es el aprendizaje asociativo y otra es la utilidad neurológica de la repetición.

Por la primera es más probable que aprobemos un examen en un aula de color azul si hemos estudiado la materia en una habitación azul. O de una forma más sencilla, si oímos por primera vez o muchas veces una canción cuando estamos en una ruptura sentimental, cuando la oigamos al cabo de unos años algunas sensaciones asociadas al estado de ánimo que teníamos entonces reaparecerán (e incluso, en algún caso, puede ser que no seamos conscientes de que derivan de la canción) A veces le llamamos a eso “gatillar” el recuerdo.

La segunda característica es que el cerebro cada vez hace mejor y más fácilmente lo que hace muchas veces. En la autoescuela necesitábamos “pensar” cada acción al volante. Tras meses y años conduciendo lo hemos automatizado.

No te acuestas un día con un sentimiento de plenitud en la vida y cuando abres los ojos nada tiene sentido y no te quieres levantar. Los pensamientos, sentimientos y conductas depresivas van ganando terreno (a veces muy rápido pero no por ello de golpe) a las ideas, sentimientos y conductas no depresivas.

Si esos elementos depresivos se presentan más frecuentemente en la soledad de mi cuarto y poco a poco yo salgo menos de mi cuarto, el crecimiento de los mismos se acelerará. Si cada vez que voy al terapeuta me paso una hora revisando mi depresión lo que, probable y paradójicamente, aprenderé es a deprimirme cada vez mejor y más rápido.

Para evitar lo anterior (y en especial lo segundo) O´Hanlon propone vetear la depresión en las sesiones terapéuticas. La forma en que las vetas de grasa se incrustan entre la carne puede suponer la diferencia entre un buen jamón curado o uno no tan bueno. Un trozo de grasa pura a la plancha no es sano ni delicioso. Un filete sin nada de grasa puede ser muy sano pero algo insípido o seco. Un bistec veteado o marmorizado de una cierta cantidad de grasa puede ser exquisito.

jamon

Las personas que sufren una depresión no están el cien por cien del tiempo deprimidas. No todos y cada uno de sus pensamientos son lúgubres. No siempre no se levantan de la cama. No siempre les falta el sentido. Alguna vez incluso pueden sonreír o reír. Pero el propio proceso depresivo lleva a que, poco a poco su cerebro, se focalice en lo depresivo, dejando fuera de su campo preceptivo los pensamientos, ideas, sentimiento y acciones no depresivas. Es lo que al final del capítulo O´Hanlon compara con un “trance hipnótico” pues para eso tiene formación en hipnosis. La idea de un “trance depresivo” del que debemos ayudar a salir a quien lo padece me perece muy sugerente. ¡Cuantas veces vivimos la vida en estado de trance, con el piloto automático puesto! (Perdona la digresión filosófica, no he podido evitarlo)

Propone que durante las sesiones el terapeuta equilibre con sumo cuidado el repaso de lo disfuncional del cliente con lo funcional del pasado. del presente o de las expectativas de futuro. Las personas deprimidas tienden a la generalización (“Nada me apetece” “No tengo ilusión por nada” “No merece la pena vivir”…) Es muy posible que en la actualidad nada le apetezca pero si en la sesión el terapeuta dedica un rato a repasar lo que le apetecía cuando no estaba deprimido estará ayudándole a no focalizarse en lo negativo y, al menos, no contribuirá a hacer más grande la depresión.

Muchos psiquiatras (aquellos que sólo tienen puesta su esperanza en que la medicación haya hecho efecto desde la última sesión) se pasarán la sesión oyendo como el paciente dice que todo está mal. Y si el paciente por si mismo no es capaz de ver (lo cual es probable) ni una ligerísima mejoría la sesión habrá cavado medio metro más la fosa depresiva, valga la redundancia. Y además saldrá, seguramente, con más medicación lo que le susurrará al oído al paciente: “No se ha atrevido a decírtelo pero es evidente que te encuentra peor porque te ha subido la medicación”

Y es que – esto no lo dice O´Hanlon sino Romeu – me parece bien que un psiquiatra no sea terapeuta sino quiere o no tiene formación pero al menos que sea consciente que lo que el dice y hace en la consulta no es neutro. O levanta o hunde

Para vetear la depresión Bill (como si fuera amiguete mio) propone una serie de técnicas (con la que estarás familiarizado si has leído otros libros de este autor) y que señalo por aquello de que el libro está en inglés y ya puestos…

Técnicas que introducen pequeñas variaciones en el discurso de la persona deprimida

1. Devolver en pasado

El paciente dice “Yo no quiero ver a nadie” y el terapeuta le contesta “De acuerdo, usted no ha querido ver a nadie” El paciente dice “Pienso en el suicidio” pero el terapeuta lo reconvierte “Usted ha pensado seriamente en quitarse la vida

Excepto que el o la paciente, y permíteme la broma – diga las dos frases anteriores tapándose los ojos – para no ver ni al o la terapeuta – y apuntándose con un revolver en la sien con la otra mano, la forma de hablar del paciente está proyectando su pasado sobre el presente. Con su sutil corrección el terapeuta intenta liberar el presente del paciente encerrando la experiencia de éste en el pasado, que es donde en realidad está.

2. Devolver de lo global a lo parcial

El o la paciente dice “Nada tiene sentido” Y el terapeuta cuando lo recoja lo convertirá en “No muchas cosas tienen sentido para usted estos días” (En este caso, muchas es menos que nada)

3. Validar las percepciones pero no invalidar la verdad o la realidad.

Debemos aceptar que la vida no tenga sentido para el o la paciente pero eso no significa que debamos aceptar que eso sea verdad. En otro libro Bill O´Hanlon ha contado como a los dos primeros amigos que les comunicó su intención de suicidarse en su juventud le dijeron que estaban de acuerdo con él en que la vida no tenía sentido y, que si fueran valientes, también lo harían. No fue ninguno de ellos a quien les debe haber salido de la depresión.

Y por el contrario, negar las verdades o realidades de paciente no debe llevarnos a que él o ella no se sienta comprendido (“¡No diga usted tonterías!¡La vida es bella!”)

Así si la persona dice “Nunca mejoraré” bastará convertirla en otro momento (no se trata de corregir) en “Usted piensa que no mejorará” (No cuestiono su pensamiento pero lo sitúo como lo que es: un pensamiento no una realidad)

Por supuesto estas tres técnicas no son excluyentes sino que pueden y deben combinarse unas con otras.

Técnicas de inclusión

1. Permiso

Las personas deprimidas no tienen sólo que lidiar con sus pensamientos y sentimientos deprimidos sino también con la culpa por tenerlos o por las conductas a las que les llevan. Podemos ayudar dándoles permiso para sentir, ser o pensar en la manera que lo hacen o para no sentir, pensar o ser de la manera que ellas no lo hacen. En realidad son dos permisos: para sentirse deprimido y para no tener esperanza por el momento.

Estos permisos son necesarios no por una cuestión moral o humana sino por algo completamente estratégico derivado del funcionamiento de la mente: cuando nos prohíben pensar en “osos blancos” sólo consiguen que pensemos en ellos. Cuando nos dan permiso para pensar en “osos blancos” es muy posible que dejemos de hacerlo al cabo de un rato. “No debería pensar usted esas barbaridades” es la mejor manera de avocar a las mismas.

No quiere decir que debamos decir “Es perfecto que piense en matarse” Pero el permiso lo podemos dar diciendo “No es raro que la gente que se siente tan mal como usted piense en suicidarse. No pasa nada. Que lo piense no significa que usted lo hará”

Bill O´Hanlon explica como algunos psiquiatras usan “contratos anti-suicidios” cuando creen que existe riesgo. No los critica pero se avisa del efecto paradójico que pueden tener aumentando la frecuencia de las ideas suicidas al focalizar al cliente sobre las mismas.

En definitiva, a la persona que te dice “Me siento vacía” se le puede responder “Sentirse vacío es muy común en las personas deprimidas. No tienes por qué sentirse de otra manera por el momento”

2. Inclusión de opuestos

Es una variación un poco más compleja de lo anterior pues supone dar permiso para sentir de dos maneras opuestas o contradictorias. A veces una persona deprimida siente que querría desaparecer del mapa pero al mismo tiempo no quiere hacer daño a los suyos. O puede no desear levantarse ningún día pero sin embargo lo hace para ir a terapia. Si valoro lo segundo solamente, puede sentirse culpable por sentir lo primero. Si reconozco lo primero, puede sentir que no reconozco lo segundo.

La conjunción “y” nos permite elegantemente no entrar en este conflicto: “Usted no puede encontrar sentido y usted piensa que usted estad pasando por esta depresión para algo”Usted no quiere morir y usted no quiere vivir así”

O´Hanlon reconoce que esta forma de pensar no es lógica para los occidentales pero nos recuerda que es mucho más normal en las culturas orientales.

Otra manera transmitir que es normal e incluso beneficioso tener percepciones contradictorias o ideas opuestas es el uso de oxymoros, una figura literaria por la que se combinan dos adjetivos o términos antagónicos (“dulce amargura” “la maravilla del dolor”…) El resultado serían expresiones como:”Es importante acordarse de olvidar ciertas cosas y no olvidarse de recordar otras”Parece que usted ha pasado tanto tiempo en la oscuridad que sus ojos se han adaptado y ahora puede ver cosas en ella que otros no pueden” “Usted está esperando contra toda esperanza que esta depresión desaparezca”

3. Incluyendo el No con el Sí

Se refiere al empleo de preguntas en las que se combina lo afirmativo con la negación: “Usted no piensa que conseguirá estar mejor ¿es así?” “Usted está empezando a sentirse mejor ¿no es así?”

En el próximo post de la serie resumiré el tercer gran grupo de técnicas, el que intenta sacar a la luz las excepciones a la depresión, y trataré de llevar todo lo anterior al terreno no terapéutico. Al terreno de los familiares, amigos, compañeros, etc de las personas que padecen una depresión.

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A veces la relación de ayuda no es neutra: te ayudo pero si no lo consigo te quedas como estás. Hay asuntos para los que es perfectamente válido aquello de “Si no eres parte de la solución, eres parte del problema”. Probablemente uno de ellos es el de la depresión.

Estoy leyendo un libro sobre la misma de uno de los terapeutas orientados a la solución más admirados por mi: Bill O´Hanlon, del cual he leído todos sus libros publicados en castellano (que no son pocos) y de quien he usado muchas veces la historia de cómo una amiga (y no un psiquiatra o una psicóloga) le salvo del suicidio y de cómo la depresión le llevó a hacerse terapeuta.

Esta vez el libro no está traducido pero con Kindle y su acceso directo a diccionarios y traductores, la posibilidad de subrayar y de incluir notas, voy tirando. El libro de llama “Out of the blue. Six non-medication ways to relieve depression” (W.W. Norton & Company, N.York -London, 2014)

Se podría traducir por “De la nada. Seis maneras no médicas de aliviar la depresión

Lo que sigue en este post, y otros posteriores, no pretende ser unos apuntes o resumen del libro, pues uno es tan ególatra que se resiste a no poner algo de la propia cosecha. Es más bien el poso que la lectura de su libro está dejando en el menda.

Pero sí es suya la expresión “conseguir una buena depresión” con la cual consiguió sacar la sonrisa de una paciente deprimida al pedirle que le ayudara a comprender como se construía una depresión de alta calidad. La expresión tiene su mucha miga porque deja entrever muchas cosas: que las depresiones se construyen; que no salen de la nada (aunque ellas luego supongan hundirse en la nada) que son un proceso y no un estado;  que aliviar una depresión es ayudar a construir “una mierda de depresión” y que, sobre todo, con nuestras reacciones a la depresión de alguien la podemos agrandar o disminuir.

El libro, muy sencillo y claro, está dirigido muy especialmente a personas que se relacionan con personas con depresión en calidad de terapeutas pero, por lo que llevo leído, es válido e interesante para las personas que se relacionan con ellas por otros motivos (parentesco, convivencia, amistad…)

Y para empezar, un preámbulo.

¿Y si la depresión no fuera una enfermedad?

O´Hanlon, sin dedicar muchas líneas, cuestiona que podamos hablar de la depresión como una enfermedad equiparándola por ejemplo a la diabetes. En el caso de la segunda, la medicina conoce perfectamente el proceso por el cual se produce: qué falla, que efectos produce, qué hacer para… Ese estado del conocimiento científico de la depresión no es, ni por asomo, el mismo.

No olvidemos que en psiquiatría muchos medicamentos fueron creados para otras cosas y que, vete tú a saber por qué, se descubrió que tenían un efecto beneficioso en algunas patologías mentales. Si mañana sale al mercado una bebida llamada ChuchiCola y, muchos de los deprimidos que la toman mejoran, no por ello nos aventuraremos a afirmar que la causa de la depresión es una carencia en el organismo de ChuchiCola, o alguno de sus componentes.  Y si las casas con puertas blindadas reciben menos robos que las casas con puertas normales no diremos que las puertas no blindadas son la causa de los robos. Que yo sepa la causa de los robos son las y los ladrones ¡de toda la vida!

Pero no se trata de dilucidar la calidad del conocimiento científico que permitiría afirmar que la depresión es una enfermedad “como otra cualquiera”. Lo que pretendo es sacudir, para que caigan, los frutos de esa concepción.

El psicólogo social Kenneth J. Gergen ha cuestionado la idea de autoconcepto e incluso de identidad o self como una estructura cognitiva privada y personal y la redefine como el resultado de una red de relaciones. Nos relacionamos y en base a esas relaciones construimos historias o narraciones que nos definen y con las que definimos a los demás. Pero sin entrar en más profundidades, podemos aplicar el mismo cambio de foco a la depresión.

Podríamos ver a la depresión como el resultado de la narración que hacemos de nuestras relaciones: con los otros (la pareja, la familia, los amigos, la empresa, la sociedad,…) pero también conmigo mismo (me gusto, ya no me gusto, sin comentarios…) la misma vida (con o sin sentido) o mis propias ideas y creencias (religiosas o laicas) En esta visión la depresión ya no es simplemente una cuestión de neurotransmisores sino de transmisiones, de relaciones, en general.

Por tanto, considerar la depresión como una enfermedad bioquímica sin más es muy tentador. Y no me refiero a los grandes laboratorios (contra los que Bill O´Hanlon no arremete) sino para todos y cada uno de nosotros: Mi padre, mi mujer, mi cuñada, mi hijo, mi prima, mi empleado, mi amiga… no se levanta de la cama y se quiere morir ¿Qué le pasa? Tiene una depresión ¡Yo no tengo nada que ver!¡A mi que me registren!¡Es algo que pasa en su sistema nervioso y cerebro. ¡Ni un 0´005 % de lo que le pasa depende de mi!

Es curioso que, si por el contrario, mi pareja, mi padre, mi madre, mi hijo o hija, etc proclama a los cuatro vientos que es la persona más feliz del mundo ¿seré capaz de decir exactamente lo mismo? O, por el contrario ¿me atribuiré un pedacito de su felicidad en una proporción incluso de más de una cifra?

No se trata por tanto de negar la conexión entre química y emociones, entre cuerpo y mente. Se trata solamente de pensar lo que estamos diciendo cuando decimos que la depresión es una enfermedad y que, por tanto, debemos dejarla en manos de los médicos y, como mucho, de los terapeutas. Según eso mismo el que haya diferencias estadísticamente significativas en los índices de suicidio de unos países y de otros o entre unas culturas y otras ¿debe ser también entendido como el resultado de una especie de mala suerte colectiva?

La concepción de la depresión como “enfermedad” es una idea de las que yo llamo seductoras: no es necesariamente verdadera pero es tan atractiva que la aceptamos como tal y se propaga como la pólvora por lo bien que se vende.

Tras está disquisición (más mía que de Bill) el autor propone 6 caminos para ayudar a aliviar la depresión y que de momento sólo citaré para ir comentando en sucesivos posts (si no acabo deprimiéndome yo mismo)

1. Vetear la depresión.

Las personas deprimidas no tienen todo el día y a todas horas ideas, sentimientos o actuaciones propias de la depresión. Podemos ayudarles no centrándonos todo el rato en lo que está mal, focalizándolos cada vez más en la oscuridad, sino combinando el reconocimiento de su sufrimiento con la atención a los mejores momentos pasados, presentes o futuros.

2. Deshacer la depresión.

Quizá la persona no pueda no hacer cosas “deprimentes” pero si conseguimos ayudarle a hacer cosas incompatibles con la depresión estaremos contribuyendo a deshacerla.

3.  Mover o desplazar la relación del la persona deprimida con su propia depresión.

Ese movimiento se puede conseguir de distintas maneras:  interiorizándola (Mindfulness) externalizándola (yo no soy el problema, yo tengo un problema) compadeciéndonos a nosotros mismos o valorándola a ella (la depresión).

4. Cambiando el aislamiento, restaurando y fortaleciendo las conexiones.

Me viene de nuevo a la cabeza una de mis frases preferidas “Según me coloco, me encuentro a la gente o no veo ni a Dios” (de la canción “A tiro de la vida nueva” de Migueli)

5. Un futuro con posibilidades

Y ahora me viene aquello del “realismo de la esperanza” o lo que es lo mismo: que la esperanza es real con independencia de que la tengamos, la sintamos o no.

6. Reiniciando el crecimiento cerebral.

La hipotesis del déficit de serotonina como causa de la depresión está siendo desbancada por la hipóteis neurogénica o neurotrofica. Bill O´Hanlon nos introduce en sus implicaciones.

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